新余市全程医保监管的路径和成效(2)
【作者】网站采编
【关键词】
【摘要】四是对套取收费、重复收费、串换收费的现象进行监督。2018年,审核窗口发现人民医院一名患者住院期间使用注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用哌啦西林
四是对套取收费、重复收费、串换收费的现象进行监督。2018年,审核窗口发现人民医院一名患者住院期间使用注射用头孢哌酮舒巴坦钠、注射用哌啦西林钠他唑巴坦钠等医保限定性药物,后因不符合医保规定无法报销,便由医生串换为紫杉醇脂质体化疗药物,串换费用.84元。经查实后,由医院医保办批评,全额扣除不合理费用.84元后重新结算。
五是在定点医院设置全程医疗监督窗口。将医保政策贯穿在全程监督窗口,窗口设在医院比较醒目位置。窗口负责人由医保经办机构相关科室人员担任,定期对定点医院医务人员及参保患者进行医保政策的宣传、解读。此外,还通过窗口将各种审批服务工作前移,如限制性用药、特殊检查、医用耗材等日常审批,均可在全程监督服务窗口完成。
六是跟踪定点医院执行医疗保险服务协议情况。未实行全程医疗监督服务窗口制度前,医保局每季度、每半年对定点医院的各项重要指标进行通报预警,数据审核不及时;实施全程医疗监督后,窗口负责人每周一到定点医院全程监督窗口,根据业务人员统计出的各种指标进行对比,发现指标异常,及时查找原因,促使费用向合规方向发展。
七是受理定点医院参保人员医疗待遇、医疗服务质量等方面的举报投诉。参保患者对医疗费用报销、自付项目不明白可到窗口咨询,对定点医院在医疗质量、服务态度、医疗收费等方面存在的问题可到窗口投诉。接到投诉后,窗口工作人员第一时间处理,保证参保对象的合法权益。
3 全程监管的成效分析
3.1 及时查处违规行为,有效减少基金流失
2012-2018年,通过定点医疗机构全程医疗费用监管,新余市共审核出不合理案例106.6万件,涉及不合理费用1.5亿元。其中,2018年,查处以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等违规案例88件,涉及违规费用.93元;查处恶意挂床住院、伪造医疗文书或票据等违规案例10件,涉及违规金额.49元;查处虚记、多记药品,诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等违规案例6876件,涉及违规金额.23元;查处串换药品、器械、诊疗项目等违规案例14件,涉及违规金额.14元;查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为共1455件,涉及违规金额.41元;查处不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等案例件,违规金额.62元。
3.2 医疗行为日渐规范,有效降低医疗风险
监督窗口工作人员探索建立了全流程风险监控模式,有效降低了医疗风险。通过医保系统和医院管理信息系统(HIS系统),对参保患者的诊疗情况进行全程监控,对不符合医保制度的临床诊疗行为及时发现、及时沟通、及时处理、及时制止,将不合理费用遏制在萌芽阶段。通过全程监督服务窗口的有效管理,问题案件日益减少,医疗行为趋于规范,日益高涨的医疗费用得到有效遏制,提高了基金使用效率。
通过建立全程医疗保险监督服务管理机制,全市医保基金支出日趋合理,基金运行平稳,统筹基金使用率控制在90%左右的合理区间,既充分保障了参保群众的医疗需求,又实现了“收支平衡、略有结余”的管理目标。2017年,新余市本级城镇职工医保统筹基金支出相比2016年增长了7.11%,远低于全国和江西省医疗费用增长的平均水平,同时住院床日费用和人均自负医疗费用连续三年下降,说明医保基金的使用效率得到明显提升,参保人个人支付的医疗费用负担明显减轻。
3.3 保障功能日益增强
全程医疗监管模式实施以来,不合理支出得到有效遏制,提高待遇成为现实。目前,新余市参保人员待遇在全省处于较高水平。
一是城镇基本医疗保险统筹最高支付限额提高到10万元;大病补充医疗保险最高支付限额提高到30万元。二是城镇职工基本医疗保险住院报销比例提高,一级定点医疗机构报销98%,二级定点医疗机构报销95%,三级定点医疗机构报销90%;城乡居民医保住院报销比例提高,一级定点医疗机构90%,二级定点医疗机构80%,三级定点医疗机构60%。三是建档立卡贫困人口补充保险、民政医疗救助、大病保险与基本医保政策实现了无缝对接,已实现城乡居民基本医疗保险+大病保险+贫困人口重大疾病医疗补充保险+民政救助+财政兜底的“一站式”即时结算,最大限度减少患者跑腿报销。
3.4 三方沟通防范矛盾,就医体验显著提升
通过窗口工作人员的日常审核、预警、巡查和沟通,参保患者明晰了自身最佳用药方案,不会轻易被不良医生的医嘱迷惑;同时医生明确了自身道德风险,通过形成医保政策范围内合理用药的良性互动机制,消除了诊疗过程中医患信息不对等的障碍,医疗资源使用的合理性和公平性明显提升,从而有效遏制医患分歧,避免了较大的医患纠纷。大病经办第三方通过与医、患有效沟通,缓解了医患关系,患者就医体验得到有效提升,医院从领导层到各科室医护人员自觉要求服务窗口工作人员介入并规范他们的医疗行为,倒逼医院内部管理进一步规范。
文章来源:《新余学院学报》 网址: http://www.xyxyxb.cn/qikandaodu/2020/0807/347.html
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